Лечение временных (молочных) зубов у детей имеет свои особенности из-за строения зубов, из-за физиологии смены (имеют периоды роста, рассасывания корней), из-за особенностей детской психики. Врач должен учитывать рост челюстных костей и не допускать влияния инфекционного агента на зачатки постоянных зубов. При написании этой статьи были использованы не только российские, но и зарубежные источники, поэтому вам может быть интересен свежий взгляд на проблему пульпита в детском возрасте.
Анатомические особенности молочных зубов
При лечении молочных зубов врач должен оценивать особенности строения молочных зубов, а именно дентина и пульпы.
Дентин:
- Широкие дентинные канальцы;
- Дополнительные каналы на уровне рогов пульпы;
- Широкие дентинные каналы над бифуркацией корня зуба;
Пульпа:
- Уровень зрелости пульпы;
- Размер камеры пульпы;
- Ширина корневых каналов.
Физиологические особенности молочных зубов
При выборе метода лечения учитывают:
— Степень развития корневых каналов:
- Формирование корневых стенок;
- Формирование апекса;
— Физиологическая резорбция:
- Степень разрушения корней;
- Реакционная способность целлюлозы;
- Степень развития альвеолярной кости.
Периоды развития молочного зуба
Выделяют периоды:
- зачаток,
- период формирования корня молочного зуба,
- период сформированного зуба,
- период физиологической резорбции, или рассасывания корней.
Причины пульпита молочных зубов
Существует несколько причин возникновения пульпита, а именно:
- Инфекционная причина. Осложнение кариеса зубов. Инфекционные агенты — токсины и их распад проникает через широкие дентинные канальцы в пульпу зуба, вызывая там воспалительный процесс.
- Травматический, как механическая (удар при падении и пр.), так и термическая (грубая машинная обработка кариозной полости), так и химическая (длительное травление дентина кислотами глубокой кариозной полости, обработка агрессивными антисептиками и др). Все это может вызвать пульпит.
Патогенетический механизм развития пульпита
| Экзо- и эндотоксины, вырабатываемые микроорганизмами |
⇓
| Деградация одонтобластических процессов |
⇓
| Токсины движутся через дентинные канальцы |
⇓
| Достигают одонтобластов и нервных рецепторов |
Когда компенсаторная защита заканчивается, начинается необратимое воспаление пульпы зуба.
Классификация пульпита временных зубов
Предложено несколько классификаций пульпита. Самые популярные — это классификация Е.Е. Платонова (МГМСУ):
- I. Острый пульпит:
а) очаговый (частичный) —
Pulpitis acuta localis (partialis);
б) диффузный (общий) — Pul
pitis acuta diffusa (totalis).
- II. Хронический пульпит:
а) фиброзный — Pulpitis chro
nica fibrosa;
б) гангренозный — Pulpitis
chronica gangraenosa;
в) гипертрофический — Pulpitis
chronica hypertrophica.
III. Хронический пульпит в стадии обострения — Pulpitis chronica exacerbata.
Классификация пульпита по МКБ 10:
Диагностика пульпита у детей
Собирают жалобы, анамнез, проводят визуальный осмотр, инструментальный (зондирование, перкуссия), холодовую проба, электроодонтодиагностику. При достижении ребенка 14 лет, можно провести рентгенографию.
При осмотре чаще всего обнаруживается глубокая кариозная полость с размягченным дентином. Цвет зуба изменен. возможно наличие сообщения с полостью зуба (при хронической форме пульпита). реакция на холодное — положительная, длительная.
Ситуации, требующие немедленного лечения (в день обращения):
- Ребенок беспокоен, плачет,
- нарушен ночной сон из-за болевых приступов,
- имеется припухлость,
- большая кариозная полость.
Ситуации, когда лечение можно отложить на ближайшее время
- временные боли,
- длительные безболевые промежутки,
- наличие свищей (однако, это говорит о диагнозе — периодонтит).
Старая концепция пульпита временных зубов говорит о том, что пульпит — это необратимый процесс, а также что у пульпы молочных зубов нет потенциала для восстановления из-за процессов, связанных с резорбцией. Исходя из этой концепции, молочные зубы ранее подвергали чаще всего ампутационным методам лечения.
Особенности течения пульпита молочных зубов
- Чаще всего в молочных зубах развивается хронический пульпит.
- Наиболее частая форма из хронических пульпитов — фиброзная.
- При обострении пульпита у детей, каждая фаза воспалительного процесса быстро переходит из одной фазы в другую.
Исходя из особенностей течения воспалительного процесса в пульпе зуба, сформулирована новая концепция пульпита молочных зубов. Она гласит:
- все пульпиты у детей — первично хронические.
- практически не встречаются острые пульпиты во временных зубах.
- есть только обострения хронических пульпитов.
- пульпа зуба имеет хорошую способность к регенерации.
План лечения должен базироваться на основании оценки объективного статуса, поведения ребенка, социального статуса семьи.
Дифференциация обратимого от необратимого пульпита
Признаки обратимого пульпита:
- Отсутствие болевого синдрома:
— отсутствие ночных болей,
— отсутствие самопроизвольных болей. - боль от холодного, сладкого, при попадании пищи, которые проходят сразу после контакта с раздражителем.
- рентгенологические признаки: кариозный процесс близок к пульпе, но нет сообщения с ней:
Признаки необратимого пульпита:
- самопроизвольные боли,
- ночные боли,
- боль, возникающая при контакте с раздражителем, не утихает сразу и длится в течении некоторого времени, для ее купирования требуется приема анальгетика.
- рентгенологическая картина показывает сообщение кариозной полости с полостью зуба:
Лечение пульпита молочных зубов
согласно консенсусу «Национальной ассоциации по детской стоматологии» для лечения молочных зубов.
Закрытый бессимптомный пульпит — это наиболее часто встречающаяся форма пульпита у детей во временном прикусе.
Аргументы в пользу лечения пульпита методом непрямого покрытия:
- положительные результаты при лечении пульпитов большинства молочных зубов,
- простота,
- атравматичность,
- не требуется проведения анестезии,
- обеспечивает проверенные результаты,
- сохранение витальности пульпы зуба,
- сохранения функциональности дентина,
- обеспечивает правильные физиологические изменения.
Непрямое покрытие пульпы
При диагностике выявляется закрытый обратимый пульпит — нет вскрытия пульпы, нет болевого синдрома.
Техника: кариозная полость обрабатывается на низких скоростях стальным шаровидным бором, начиная свое движение от краев полости. В придесневой области возможно использование экскаваторов. По стенкам обработанной полости должна быть четкая здоровая граница по эмалево-дентинному соединению.
Максимально удаляется размягченный дентин но так, чтобы не повредить пульпу. На дно кариозной полости накладывается препарат гидрокиси кальция для антисептического действия и стимуляции репаративных процессов. Запечатывание кариозной полости цинк-эвгенольным цементом на 6-8 недель. Ренгенологическое наблюдение.
В следующий визит проводят рентгенологический контроль, сравнение с первым R-снимком. Ожидаемые результаты: реминерализация деминерализированного дентина и образование новых дентинных структур. Повторно обрабатывается кариозная полость с целью удаления всего деминерализованного и размягченного дентина.
Прямое покрытие пульпы
В настоящее время этот метод не рекомендуют при лечении молочных зубов.
Методы лечения необратимых, а также обратимых открытых форм пульпита молочных зубов
Три подхода лечения пульпита:
- Не рекомендуется сохранять жизнеспособность корневой пульпы в молочных зубах,
- Не рекомендуется стимулировать регенерацию пульпы после ампутации,
- Перевести корневую пульпу в инертную массу — цель лечения пульпита временных зубов.
Техника течения:
- местная анестезия,
- применение раббердама, где это возможно,
- удаление кариеса, крыши пульпарной камеры, ампутация коронковой пульпы.
- наложение лекарства на корневую пульпу.
Лкарственную пульпотомию выполняют с помощью:
- 15,5% железа сульфат — хлопок pledget с medicament, помещенном над корневой пульпой на 15 сек.
- 20% (раствор 1:5) Formocresol (Buckly) на 5 мин;
- МТА;
- Кальция hydroxid;
Сульфат железа действуя на корневую пульпы; склеивает белки крови и останавливает кровотечение. Альтернативой formocresol. Это самый старый метод с худшими результатами.
Формокрезол традиционно используется. Были некоторые опасения по поводу его токсичности, как локально, так и системно. Выдерживают 5 мин в пульпарной камере (1 мин) в разведении 1:5. Восстановление цинкоксидэвгенольным цементом. Покрытие зуба стальной коронкой.
Раствор Бакли формокрезола: Равные части формальдегида и крезола. Концентрация 1:5 достигается: три части глицерина; 1 часть дистиллированной воды и одна часть формокрезола. Смесь готовится заранее.
Глутаральдегид:
Формальдегид является небольшой молекулой, а глютаральдегид — ораздо больше. Формальдегид требует много времени для фиксации к ткани, глютаральдегид действует немедленно.
МТА (Mineral trioxide aggregate)
- Дает хорошие результаты,
- требует мониторинга эффективности лечения.
- необходимо использовать адаптивную технику,
- необходимость сотрудничества ребенка и родителя.
Кальция гидрохлорид
- плохие результаты при лечении необратимого пульпита молочных зубов,
- необходимо отслеживать динамику,
- Требует применения адаптированной техники и сотрудничества ребенка и родителей,
- альтернатива удалению зуба.
Предпочтительный метод лечения пульпита молочных зубов — девитальная ампутация:
- Возраст детей не подходит для инструментальной обработки каналов,
- Корни находятся в стадии рассасывания,
- Риск для зачатка постоянного зуба,
- Этот метод прост в использовании,
- С достаточной надежностью до времени физиологической смены зуба.
Этапы девитальной ампутации:
- десенсибилизация пульпы,
- препарирование кариозной полости,
- ампутация пульпы,
- дезинфекция пульпы,
- мумификация,
- обтурация.
2 метода лечения:
- метод Stransky — в 3 посещения,
- резорцин-формалиновый метод — 2 посещения.
Метод Stransky:
- в первое посещение препарирование кариозной полости и наложение мышьяковистой пасты на вскрытую точку полости зуба,
- второе посещение — удаление всего кариозного дентина, создание ретенционной полости, удаление крыши пульпарной камеры, ампутация пульпы с помощью шаровидного бора или экскаватора, маленьким круглым бором удаляется пульпа из устья корневых каналов глубиной на 1-2мм, дезинфекция и мумификация.
Мумифицирующие растворы:Liquid-A Rp/
Tricresoli 20.0
Formalini 60,0
M.D.S./A/
Liquid — B Rp/
Resorcini 40,0
Aq.destil. 50.0
M.D.S. /B/
Liquid –С Rp/
Natrii caustici
Kalii caustici 4,0
Aq.dest. 24,0
M.D.S./C/
продолжение следует…
