Поражения суставов, протекающие с болями, можно подразделить на большие 4 группы. 1. Воспалительные ревматические поражения суставов. 2. Туберкулезные поражения суставов. 3. Дегенеративные поражения суставов. 4. Поражения суставов при различных общих заболеваниях. Всегда надо помнить, что боли в суставах могут быть обусловлены хирургическими и травматическими заболеваниями. Среди воспалительных ревматических поражений суставов наибольшие диагностические затруднения представляет острый ревматический полиартрит (болезнь Сокольского-Буйо). К другим клиническим формам заболеваний “ревматической” группы относятся болезни Стилла, Фелти, Либман- Сакса. Инфекционный неспецифический (ревматоидный) полиартрит( первично- хронический полиартрит), при котором женщины поражаются в 3 раза чаще, чем мужчины, начинается постепенно в отличие от острой лихорадочной атаки при истинном ревматизме. Обычно вначале поражаются лишь мелкие суставы, что проявляется их болезненностью и опуханием. Этим явным признакам заболевания обычно предшествуют такие менее характерные симптомы, как утренняя скованность пальцев и парестезии. В отличие от дегенеративных поражений суставов этот продромальный период длится не годы, а недели или месяцы. При обоих заболеваниях суставы ( основные и средние суставы 2-5 пальцев, суставы большого пальца) большей частью поражаются симметрично и обусловливают патогномоничный вид кисти. Позднее поражаются также крупные суставы. Заболевание обычно прогрессирует медленно. Первоначально суставы припухают лишь слегка, выпот в суставных полостях незначительный. Температура кожи немного повышена, покраснения нет.Позднее наступают более резко выраженные нарушения функции сустава, развивается сначала фиброзный, а позднее- костный анкилоз. Рентгенологическая картина( в большинстве случаев лучше всего на снимках кисти в дорсо- вентральной проекции) хорошо отражает эту клиническую эволюцию: первоначально только остеопороз, в более поздних стадиях- диффузное исчезновение хряща с узурами вблизи края, подвывихами, затем облитерация суставной щели и признаки рассасывания кости с реактивным разрастанием краев. В крайне запущенных случаях развивается костный анкилоз. В качестве особых диагностических признаков следует отметить плохое самочувствие, иногда вторичная анемия, атрофии мышц, припухание сухожильных влагалищ, гранулематозные узелки в подкожной клетчатке около костных выступов, расположенных близко к коже ( например, у локтя), размерами от горошины до вишни.Очень редко эти узлы могут достигать величины мелкого яблока, они мало болезненны и никогда не образуют фистул. СОЭ умеренно или резко ускорена. Во многих случаях ( 60- 70%) наблюдается положительная реакция агглютинации сыворотки с гемолитическим стрептококком, в сыворотке крови- ревматоидный фактор. При отсутствии типичных проявлений заболевания, в особенности если длительные “ревматические” боли с лихорадкой не сопровождаются более или менее значительной деформацией суставов, следует подумать о возможности системной красной волчанки. При воспалительных поражениях суставов часто приходится проводить дифференциальный диагноз с 2 заболеваниями невоспалительного характера. Расслаивающий остеохондроз поражает юношей и взрослых, причем мужчин чаще, чем женщин.Заболевание- механическое травматическое повреждение поверхности суставной головки. Чаще всего поражается коленный сустав, затем тазобедренный, реже правый локтевой. Рентгенологически обычно обнаруживается пораженный, субхондрально расположенный участок кости ( суставные мыши). Это по сути хирургическое заболевание часто приходится иметь в виду при дифференциальном диагнозе артритов, т.к. в анамнезе не всегда имеются указания на перенесенную травму. Перемежающаяся водянка сустава относится к редко наблюдаемым нозологическим формам. Поражается любой сустав ( чаще коленный), причем с промежутками в несколько дней или недель ( большей частью интервалы постоянные) образуется умеренно болезненная припухлость ( выпот), которая быстро исчезает. Воспалительные реакции отсутствуют. Это заболевание не отражается на общем состоянии больного и имеет аллергическую основу. Туберкулезные поражения суставов. Наибольшие трудности иногда представляет отграничение ревматоидного артрита от артроза. Заболевание не воспалительного, а дегенеративного характера. В пожилом возрасте умеренная степень артроза представляет физиологическое явление. Болезнью он становится лишь тогда, когда изменения достигают большей степени и вызывают жалобы. Это наблюдается очень часто. Умеренные изменения уже физиологически могут обнаруживаться до 40-летнего возраста. Боли варьируют в зависимости от болевой чувствительности и не обнаруживают параллелизма с объективными данными. Резкие изменения могут быть относительно безболезненными; незначительные- протекать с жестокими болями. Боли могут локализоваться в области сустава, но обычно они иррадиируют в соседние области ( плечо, бедро) подобно невралгическим болям. Иногда ощущается только некоторая скованность. Типичны ночные боли при “разбеге” ( “заржавевший сустав”). Часто, однако, имеется отчетливая зависимость болей от нагрузки, т. е. боли возникают к вечеру. Большинство больных лучше всего чувствуют себя по утрам, что отличает их от больных ревматоидным артритом. Нарушения функции ( за исключением тазобедренного сустава), как правило. незначительны. При клиническом исследовании пораженного сустава наиболее существенной находкой является ощутимое при пальпации трение суставных поверхностей при пассивных движениях. Это трение ( хруст, крепитация) в мелких суставах, а в начале заболевания также в крупных, первоначально нежное, а затем носит грубоскрипучий характер. При пассивных движениях болезненность незначительная. Суставы умеренно болезненны при давлении (суставная щель, связочный аппарат). На мелких суставах пальцев можно обнаружить узелки Гебердена.(неподвижные узелки на боковых частях дистальных межфаланговых суставов величиной с горошину, мало чувствительные к давлению). Как правило, выпота в полости сустава не бывает, но он нередко образуется после травмы и при обострениях процесса, причем обычно отличается весьма затяжным течением. Рентгенологическая картина- сужение суставных щелей, образование краевых разрастаний и кист с детритом, утолщение костных суставных концов. В далеко зашедших случаях определяется деформация сустава. СОЭ не ускорена или ускорена лишь незначительно. При дифференциальном диагнозе суставных поражений, помимо ревматических (частых), туберкулезных (редких) артритов, а также артрозов (очень частых), всегда следует учитывать возможность явлений со стороны суставов (артралгии) при общих заболеваниях: в этих случаях суставные явления, так же как и при ревматических и туберкулезных артритах, представляют собой лишь особую локализацию общего страдания. Полиартралгии вследствие инфекционных заболеваний особенно часты при вирусных болезнях, в частности при гепатите, при скарлатине, туберкулезе, бруцеллезе, гонорее, а также при синдроме Рейтера. Проявления со стороны суставов при болезнях обмена веществ (обменные артропатии): подагра, алькаптонурия, липоидозы, болезнь Гоше.