Ведение электронных медицинских карт (ЭМК)

Что это

Электронная медицинская карта (ЭМК) — это медицинская информационная система, обеспечивающая автоматизацию электронного документооборота, оперативный обмен между участниками лечебно-диагностического процесса. (Определение центра развития непрерывного медицинского и фармацевтического образования).

Ведение ЭМК — это новая технология, освобождающая медицинский персонал от значительной части действий, не требующих осмысления, предоставляющая врачам возможность просмотра записей и списков невыполненных предписаний, создающая условия для взаимодействия всех участников лечебно-диагностического процесса.

Электронная история болезни — это частный случай электронной медицинской карты. (Центр развития НМиФО).

Внедрение электронных медицинских карт (ЭМК)

В отечественной медицине продолжают внедрятся электронные технологии, в частности это автоматизированное рабочее место врача (арм поликлиника), а также электронные медицинские карты (ЭМК). Надо сказать, что этот процесс достаточно длителен по времени, так как встречает на своем пути многочисленные преграды, а именно:

• необходимость затрат на покупку необходимого оборудования, разработку необходимого программного обеспечения,
• обучение врачей работе с информационными технологиями. На деле это обучение происходит так: вот вам программа, обучайтесь 😉
• необходимость хранить медицинские документы длительное время.
• защита документации от хакерских атак.

Целями цифровизации здравоохранения являются:

1. повышение доступности медицинской помощи,
2. обеспечение непрерывности процесса оказания медицинской помощи.
3. повышение качества оказания медицинских услуг,
4. обеспечение безопасности пациента,
5. мотивация пациента к сотрудничеству,
6. обеспечение мониторинга состояния здоровья больного.

Впервые заговорили об электронных медицинских карточках еще в 2013 году. Планировалось, что к 2014 году 80% врачей передет на ведение электронной документации. А воз и ныне там.

Необходимость ведение ЭМК вызывает у врачей следующие вопросы:

1. Имеет ли смысл ведение электронной документации при сохраненной бумажной документации?
2. Стоит ли дублировать в ЭМК ее бумажную версию.
3. Возможна ли распечатка сведений из ЭМК и вклеивание их в бумажный вариант карточек.

На сегодняшний день становится понятным, что ведение бумажной медицинской карточки с внедрением ЭМК никто не отменит. Не даром сейчас стал необходимым сбор многочисленных подписей с больного — на обработку персональных данных, на медицинское вмешательство и пр. Пример: Скачать документы для стоматологического приема. Таким образом, внедрение электронной документации ляжет дополнительным грузом на врача, итак погрязшего в учетно-отчетной документации.

Было бы большим облегчением, если бы основным было ведение ЭМК, а в бумажный вариант карты только распечатывались бы сведения, введенные в электронную карту. Шаблоны заболеваний, объективного статуса, диагнозов и лечения, т.е. своеобразные клише, упростили бы ведение электронной документации. Вы можете скачать клише стоматологических карточек.

При этом должно быть достаточное количество компьютеров.

Вы можете ознакомится с подробным исследованием сайта gosbook.ru на тему правомерности использования электронных медицинских карт, подводных камнях, которые таят в себе эти нововведения.

Программа для ведения электронной амбулаторной медицинской карты

На сегодняшний день ЭМК ведут в многофункциональной программе, предназначенной для сбора статистических данных — «Автоматизированное место врача», ее еще называют «АРМ поликлиника«. Вы можете ознакомиться с ее работой по ссылке. В АРМ поликлинике регистрируются посещения пациентов, выбиваются талоны, фиксируются диагнозы в зашифрованном виде, заполняются оказанные врачом услуги. В программе «АРМ поликлиника» хранятся персональные данные пациентов. Здесь же возможно ведение электронной медицинской карты.

Как вести электронную медицинскую карту

На примере программы Автоматизированное рабочее место врача, я покажу вам, как заполнять электронную медицинскую карту, как создавать шаблоны и пользоваться ими, как распечатывать документацию.

В разделе «Прием пациентов» кликаем по любым ФИО больного и откроется следующее окно:

Это окно схематически можно разделить на 3 раздела — верхний, где вводятся жалобы, анамнез, данные объективного статуса, а также автоматически выводятся программой выполненные методики. Напротив этого раздела имеется кнопка «Шаблоны». Нажав на нее, вы можете формировать шаблоны жалоб, анамнеза, объективного статуса, а также использовать их.

Средний раздел — установленных диагнозов. Диагнозы выводятся автоматически программой после введения их кодом МКБ-10. Однако вы можете дополнить их, уточнить сторону поражения, номер зуба в соответствии с двуцифровой классификацией (см. статью зубная формула). Напротив среднего раздела также имеется кнопка «Шаблоны» для использования шаблонов диагнозов.

Нижний раздел — для назначений, лечения и рекомендаций. Вы можете заполнять его вручную, для чего вам нужно вначале нажать на значок «+» или использовать соответствующие шаблоны (напротив окна лечения).

Как настроить шаблоны ЭМК

Покажу, как можно настроить шаблоны электронной медицинской карты на примере шаблонов лечения стоматологических заболеваний.

1. Предварительно вы можете создать шаблоны лечения в блокноте и сохранить в формате *txt. Этот шаг упростит вам процесс установки шаблонов на несколько разных компьютеров. Если у вас рабочий компьютер один или если вас не смущает однообразная работа, то этот шаг вы можете упустить.
   Ниже вам будут предложены варианты шаблонов для стоматологических заболеваний. Если вы работаете в другой отрасли медицины, то вы можете ознакомится с ними, чтобы иметь представление, как создавать шаблоны.
2. Нажмите на кнопку «Шаблоны» в нижнем разделе окна, предназначенного для заполнения электронной медицинской карты программы «АРМ поликлиника».
   
3. Добавляем новый шаблон. Вначале раскройте меню, нажав на сдвоенную стрелку в верхнем правом углу окна, затем нажмите на кнопку «Добавить новый»
   
4. Заполняем название шаблона (назовите его для вашего удобства, будет доступно только вам) и ниже напишите текст шаблона.
   
   Если вы создавали файл txt с текстом шаблона, то вы можете загрузить его в программу. Для этого воспользуйтесь кнопкой «Из файла» и выберите шаблон из папки вашего компьютера. Сохраните изменения (кнопка «Сохранить»).
5. Как пользоваться созданными шаблонами. В окне «Шаблоны рекомендаций» после того, как вы создали свои шаблоны, вы видите перечень клише. Нажмите на любой, так чтобы стрелка выделилась красным цветом. В нижнем поле вы увидите текст шаблона. Нажмите на кнопку «Вставить все», и текст вашего шаблона встроется в нужное поле ЭМК. Вам останется лишь внести необходимые поправки.
6. Печать заполненного случая заболевания для бумажной карты. В нижней части того же окна вы увидите кнопку «Печать». нажмите на нее, далее на «Заключение»
   

Примеры шаблонов лечения и объективного статуса стоматологических больных на терапевтическом приеме

Ознакомится и скачать шаблоны вы можете здесь >>> Это примерные шаблоны в кратком виде, вы можете их отредактировать и дополнить. Скачивайте файлы сейчас. В дальнейшем, возможно, я закрою к ним доступ.